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          數據分析鎖疑點 一張發票定乾坤——審計查處一醫院虛假治療騙取醫保基金案
          時間:2020-08-03 10:52:20 來源:市審計局 瀏覽次數: 字號:[ ]


          某市審計局在2016年醫保基金審計中,堅持以問題為導向,針對醫保定點機構不同類型的違法違規行為設計不同的分析方法,在利用數據分析鎖定某定點民營醫院后,多次面對困境鍥而不舍,通過現場核查、外圍調查、聘請專家等方式,最終揭開民營醫院虛假進貨、虛假治療騙取醫保基金的謎底,并將案件移送公安機關進一步查處。

          一、數據分析鎖定目標

          在本次審計中,面對數千萬條的海量醫保數據,審計組充分發揮大數據優勢,積極運用大數據分析手段,對民營醫院可能采取的騙保方法進行分析和研究,并設置幾個相關的數據分析指標。經過幾個日夜的加班加點,數據分析結果逐步浮出水面,其中一家民營醫院T進入了審計組的視線。

          T醫院2004年成立,股東2人,年醫保報銷金額近千萬元。數據分析結果顯示該醫院多項指標異常:

          ——基金支付比例較高。通過計算每家民營醫院2015年度基金支付總金額占醫療總費用金額的比例,發現T醫院基金支付比例達68.8%,在民營醫院中排名第1。

          ——近年醫保報銷金額大幅上升。T醫院2015年醫保報銷金額大幅上升,總費用和統籌支付金額分別比上年增長166%和264%,在民營醫院中名列前茅。

          ——住院床位數占用較高。根據各醫院實有床位數計算床位使用率,發現T醫院床位使用率為36%,在民營醫院中排名第2。

          此外,利用養老保險數據分析住院患者所在單位,發現有多位住院患者系T醫院本單位人員;進一步分析費用結構,發現該醫院藥品費用占比高達81%,且大量使用心血管類“太平藥”。

          根據上述疑點,審計組認為T醫院存在騙保的可能,并決定以藥品進銷存作為突破口找出醫院虛假治療的線索。

          二、現場調查陷入僵局

          為了開展好現場調查,審計組召開會議,通報掌握的疑點,討論檢查方案并進行周密部署,設想可能出現的情況并做好預案。現場突擊調查人員分為3組:一組現場檢查病房,核對是否存在掛床,這是故意吸引醫院注意力的安排;二組到財務室查點相關資料,提取財務數據;三組到數據中心采集住院數據、藥品進銷存數據等業務資料,并查看藥品庫房。

          審計組按照分工順利完成了現場調查,但是調查結果讓審計組陷入了僵局:醫院HIS系統顯示的藥品采購數量與醫保銷售數量基本一致;藥品盤存數與進銷存臺賬基本相符;住院人員名單與醫院實際在院病人一致。醫院表面上配合審計工作,暗地里慫恿所謂的“住院病人”謾罵、威脅審計人,無法開展進一步的詢問。唯一的收獲是在查看住院病人病歷情況時,發現一名住院醫師慌慌張張地臨時補記、偽造病人病歷。但僅以幾份偽造病歷,無法證明醫院騙保,現場調查結果未達到預期目標。

          根據數據分析結果重點檢查的藥品進銷存為何沒有發現問題,難道是大數據分析有誤差?一股失望、不安的情緒籠罩在審計人員心頭。

          三、查閱憑證發現轉機

          面對困境,絕不能輕言放棄。審計組堅信大數據不會說謊,在重新梳理思路后,決定對從醫院取回的資料進行再次審核分析,重點對藥品庫存及銷售情況、住院記錄情況、醫院財務資料、銀行資金流水情況進行了仔細審查。

          經過幾天的核對,審計組成員又聚在一起開展頭腦風暴式討論,憑著高度負責和嚴謹細致的態度,終于從S省W供應商的數百萬元采購發票中發現了重大疑點:一是T醫院從W供應商采購的藥品均采用現金支付的方式;二是頻繁的小額采購,一般1至2天采購一次,每次采購金額3萬元左右,從管理和成本上看都不合常理;三是百余份發票存在連號或近乎連號現象,開票時間跨度175天,發票號碼僅相差221個,且個別發票開票時間與號碼順序顛倒。

          聯想起現場檢查發現的補記病歷現象,審計組對T醫院從W供應商采購藥品的真實性產生了嚴重懷疑,決定先核查發票的真實性。

          四、堅拒誘惑頂住壓力

          正當審計人員如火如荼開展審計的時候,不少審計組成員逐漸感受到了來自方方面面的阻力和壓力。

          醫院方面三天兩頭派人到審計組辦公場地,名為主動配合審計,實為打聽消息、干擾審計,而且通過熟人找到審計人員表示交朋友,請吃飯,甚至試圖用錢物拉攏關系,均被審計人員嚴詞拒絕。審計組成員的老家親戚和好友也通過各種方式詢問情況、請求關照。面對重重阻力,審計組成員“打起太極、踢起皮球”,一問三不知,嚴守審計秘密。審計人員的家屬也十分理解審計工作,M多次接到來自父母朋友的電話,M的父母得知后,一再叮囑M要堅持原則。

          被審計單位的種種行為,反而堅定了審計組的判斷,增強了辦案的信心。審計組長決定落實審計回避制度,讓個別與這家醫院有關聯的審計組成員離開審計組,同時緊急召開會議,再次強調保密紀律,要求審計人員堅定信念、堅守底線、頂住壓力、迎難而上,依法嚴格審計,爭取盡快查清問題。

          五、網絡查詢喜得線索

          審計組頂住干擾和壓力,加班加點加快審計進度。在利用S省的國稅發票查詢網絡平臺查驗發票真偽時,但可能是平臺故障,所有查詢一直沒有給出正常回應。審計組又通過全國企業信用信息公示系統和S省藥監局官網搜尋與W供應商相關的信息,終于發現一條令人振奮的重要線索:W供應商藥品經營資格于2015年9月已被當地藥監部門注銷。

          而T醫院提供的W供應商藥品發票顯示,大量的藥品采購發生在2015年11月之后。是W供應商違規供應藥品給T醫院,還是T醫院虛造藥品采購?審計組決定,立即以W供應商為突破口開展調查。

          六、協查結果令人失望

          審計組立即起草協查報告,請求S省的有關部門協助調查。此后的每一天,審計組都在焦急地等待協查結果。半個月后,一個電話擊碎了審計人員的期待:經核查,發票是真實的。

          這意味著之前的假設不再成立,大家經過辛苦挖掘的線索已經斷了。沮喪、失望的表情,浮現在大家的臉上。大家不愿相信這結果是真的,可在事實面前只能無奈地嘆氣。

          放棄還是堅持?還有繼續查下去的必要嗎?還有什么辦法嗎?審計人員陷入了深思。

          七、親赴外調一錘定音

          隨后的一周,審計組沉浸在一種深深的失落感之中。但同時,審計組仍不死心,憑借職業敏感,在細細回顧整個調查過程和每個線索后,審計組還是堅信自己的判斷不應該有錯。

          眼見才為實,審計組決定派人遠赴S省展開外調。剛過中秋節,審計人員立即坐動車遠赴1200公里之外的S省開展現場調查。在S省藥監部門的協助下,向W供應商取證的過程異常順利,W供應商十分配合,案件獲得重大突破。

          W供應商稱從來未與T醫院發生過任何業務往來,也未向T醫院開具過任何發票,并對T醫院偽造票據的行為表示十分憤慨。通過比對T醫院出具的W供應商票據和W供應商的真實票據,審計組發現T醫院提供的發票均系偽造,雖然發票號碼和發票代碼都是真實的,但發票系W供應商開具給其他省份的醫院,銷售物品為醫療器材,且發票金額不符、印章和字體不同,此外,T醫院提供的出庫單也系偽造。

          激動的心情,把多日的壓抑和旅途的疲勞一下子驅逐得無影無蹤。

          八、邀請專家補充佐證

          在赴S省調查的同時,其他審計人員并未一味地等待,而是進一步收集相關證據。

          審計組調取了數十份T醫院的病歷,邀請當地公立醫院的專家進行分析。分析結果顯示T醫院存在過量用藥、藥不對癥的問題,如很多住院病人無心血管方面的疾病,但大量使用針對心血管方面的藥品,還有眼底出血病人卻使用活血化瘀類藥品。而根據T醫院的采購清單,大量心血管方面的藥物就是從W供應商采購的。這些專家意見的出具使案件證據鏈更加完整扎實,也大大增強了審計人員的信心。

          九、乘勝追擊一網打盡

          至此,T醫院騙保的手段已逐漸清晰:T醫院通過使用虛假發票購入藥品,偽造進出庫數據和住院病人病歷,虛假銷售藥品并向醫保報銷騙取醫保基金,涉案金額高達400余萬元。

          將T醫院移送給公安機關進一步查處后,審計人員終于松了口氣。但又一個想法一閃而過:這家醫院負責人是否還擁有其他醫院?通過企業信息查詢軟件,很快發現了另一條有價值的線索,T醫院的股東在鄰縣擁有另一家醫院K。經過數據分析,發現這兩家醫院造假模式相似。為了避免打草驚蛇,審計組請稅務部門協助提取了K醫院的所有憑證。有了T醫院的經驗,對K醫院的審計駕輕就熟,很快就查清了涉嫌騙保200余萬元的線索,并將案件移送公安機關處理。

          截至2017年3月,上述兩家醫院已有33名犯罪嫌疑人被抓獲,等待他們的將是法律的嚴懲。

          “山窮水盡疑無路,柳暗花明又一村”,審計組在審計過程中多次面臨困境,但始終憑著嚴謹、執著和忠誠,不折不撓,終于鏟除了依附在醫保基金上的“吸血蟲”。一直配合審計組的醫保部門的一位民主黨派人士,對審計人員的所作所為十分敬佩,在審計結束時說:“作為民主黨派人士,我的職責是履行民主監督,這次審計讓我看到了共產黨的審計干部鍥而不舍的精神和執著較真的作風,我不僅佩服你們的審計手段,更佩服你們嚴謹的態度。”醫保審計組用實實在在的工作成果回應了群眾關切,履行好人民群眾利益忠實守護者的神圣職責。

          十、后記

          2017年至2018年,經法院審理查明,T醫院原院長季某指示藥房工作人員虛錄藥品、醫院工作人員介紹病人虛假住院、住院部醫護人員虛開藥品、偽造病人病歷,原執行院長吳某等人辦理虛假住院手續、偽造病人病歷和護理記錄、不正常發藥、計算醫生虛開藥品獎勵及醫院工作人員介紹病人虛假住院獎勵,騙取醫保基金308.04萬元。2017年11月,犯罪嫌疑人家屬退出全額贓款308.04萬元。2017年11月和2018年3月,法院先后對該醫院15人做出判決,原院長季某犯詐騙罪被判處有期徒刑五年,原執行院長吳某等14人因犯詐騙罪被判處有期徒刑六個月至三年不等(緩刑)。

           

          溫州市審計局  周長明

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